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申込者1Eメールアドレス(※)   例) k.taro@xxxxx.co.jp ※確認メールの連絡先になります。
Eメールアドレス(確認)(※)   例) k.taro@xxxxx.co.jp
お名前(※)   例) 鹿児島  太郎
生年月日(※)  年  例) 1990     月   日
携帯番号(※)   例) 090-1234-5678
申込者2Eメールアドレス   例) k.hanako@xxxxx.co.jp
お名前(※)   例) 鹿児島  花子
生年月日(※)  年  例) 1990     月   日
携帯番号(※)   例) 090-1234-5678
相談希望日(※)   例) 2017年4月1日
KICS婚活パーティーに参加された日(※)   例) 2017年4月1日